國家醫(yī)保局2021年11月26日關(guān)于印發(fā)的DRG/DIP《關(guān)于支付方式改革三年行動計劃的通知》明確指出，支付方式改革的主要目的是引導醫(yī)療機構(gòu)改變當前廣泛的規(guī)模擴張運行機制，更加注重內(nèi)涵發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重的體現(xiàn)。

　　DGR/DIP支付方式改革，從項目后支付轉(zhuǎn)變?yōu)轭A付款，項目后支付“多收多得，多做項目”面對績效模式“變革”轉(zhuǎn)型、建設(shè)和DRG/DIP與支付制度改革相匹配的績效模式大勢所趨。

　　為什么現(xiàn)行績效考核會導致

　　“誘導醫(yī)療，醫(yī)保穿底”?

　　在項目后支付醫(yī)療保險的支付方式下，醫(yī)院可以通過看更多的病人、做更多的醫(yī)療項目和更多的收入獲得更好的醫(yī)療保險支付。相應地，績效導向主要體現(xiàn)在“粗放型增長”一般有兩種鼓勵方式：

　　第一種：成本計算方法

　　科室績效工資核算=醫(yī)療收入(各醫(yī)院適合核算或分成不同比例的醫(yī)療檢查收入)-科室成本(各醫(yī)院扣除不同)

　　這種方法相對簡單，易于理解。只要你增加收入，你就能獲得更多的業(yè)績。鼓勵導向是追求廣泛的收入增長，這很容易促進醫(yī)療費用的快速增長，加劇看醫(yī)生的困難，導致醫(yī)療保險基金觸底的風險，也很容易被誤解和收入掛鉤，造成市場風險。

　　第二種:項目點值核算方法

　　科室績效工資核算=醫(yī)療項目數(shù)量×項目點值-成本(扣除方法不同)

　　這種方法，借用美國RBRVS理論上，醫(yī)療收費項目收入的點值轉(zhuǎn)換不與收入掛鉤，可以部分填補醫(yī)療項目定價不合理的問題，成本扣除方法作為調(diào)整。鼓勵的方向是追求更多項目的增長，這很容易促進醫(yī)療費用的快速增長，加劇看醫(yī)生的困難，導致醫(yī)療保險基金的風險，也很容易計算醫(yī)療護理。由于項目劃分不合理，容易增加醫(yī)患糾紛和質(zhì)量安全風險。

　　綜合評價，在按項目支付醫(yī)療保險的前提下，由于醫(yī)療服務(wù)費用價格較低，不能反映醫(yī)療價值，醫(yī)院不能獲得醫(yī)療保險支付，因此，醫(yī)院績效“方向標”充分發(fā)揮重要的指導和鼓勵“多做項目，多收益”粗放式發(fā)展。

　　為何DRG/DIP付費與

　　不匹配當前績效模式?

　　2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確規(guī)定，促進醫(yī)療服務(wù)能力的提高。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)化、精細化管理，完善科學合理的分類評估體系，將評估結(jié)果與醫(yī)療保險基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行部門和個人會計核算方法，完善人事薪酬制度，激勵兼容、靈活高效，符合醫(yī)療行業(yè)特點，完善績效考核分配機制。

　　DRG/DIP支付方式改革從項目后支付向疾病組預付款轉(zhuǎn)變，采用“病組包干付費，超支不補，剩余留存”目前的績效激勵增加收入可能成為未來的成本，因此目前的績效管理模式無法適應DRG/DIP支付改革。主要體現(xiàn)在五個方面：

　　首先，鼓勵更多的項目和更多的收入不能帶來收入

　　DRG/DIP支付方式的改革不是基于項目的數(shù)量和收入，而是基于醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)。收入確認是基于重大變化，而不是根據(jù)多少項目和收入來確定收入。建議醫(yī)院績效不能以項目或收入作為績效會計指標。

　　第二，鼓勵做更多的項目和更多的收入，醫(yī)院的成本消耗更高

　　因為DRG/DIP支付是基于該地區(qū)的平均成本作為支付標準的計算參考。在疾病組收入上限的情況下，醫(yī)院成本消耗指數(shù)越大，醫(yī)院成本支付越大，醫(yī)院收入就會降低。建議醫(yī)院績效不應以項目或收入為基礎(chǔ)，而應以成本效率指數(shù)作為績效考核的參考。

　　第三，鼓勵做更多的項目更多的收入醫(yī)療保險不支付和支付部門績效績效

　　DRG/DIP支付疾病收入設(shè)定的上限，績效激勵做更多的項目或增加收入，超過地區(qū)預控標準醫(yī)療保險不支付，醫(yī)院必須支付部門的績效工資“雙虧”的局面。

　　第四，鼓勵成本控制評價效果弱

　　在傳統(tǒng)的績效核算中，成本被用作績效核算的抵消項目。通過增加項目或收入，很容易消耗成本DRG/DIP在預付費控制的方式下，成本控制更為關(guān)鍵，績效需要增加成本控制考核激勵。

　　第五，鼓勵不準確調(diào)整疾病結(jié)構(gòu)

　　傳統(tǒng)上，醫(yī)療保險部門根據(jù)醫(yī)療保險定額和平均費用進行評估。醫(yī)院治療輕度患者更具成本效益，績效不足以準確地鼓勵疾病。對于學科建設(shè)和疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整，不能充分發(fā)揮績效方向標準的作用。

　　DRG/DIP醫(yī)改新時期，

　　醫(yī)院表現(xiàn)如何“變革”?

　　基于DRG/DIP在醫(yī)改新時期，賦予醫(yī)院績效權(quán)力“更新?lián)Q代”績效模式與項目后支付相匹配，與DRG/DIP預付費適應“變革”轉(zhuǎn)型帶動醫(yī)院精益運營管理助理醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。到目前為止，《DRG/DIP中國協(xié)和出版社出版發(fā)行的《疾病(組)精益運營管理實踐手冊》，簡要介紹了臨床科室“基于DRG/DIP整合價值驅(qū)動積分績效管理模式”。

　　第一，整合型DRG/DIP付費驅(qū)動，整合國家績效考試、醫(yī)院等級評定、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理醫(yī)療技術(shù)檢查等政策要求，促進醫(yī)院精益經(jīng)營管理和高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

　　第二，價值驅(qū)動。圍繞醫(yī)改新時期，圍繞醫(yī)改“三度”價值醫(yī)學的內(nèi)涵鼓勵驅(qū)動引導。一是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力和學科建設(shè)貢獻率(CMI);二是提高經(jīng)濟貢獻率的成本控制;第三，患者滿意度。

　　第三，多維積分制。打破一切方向“錢”看的“拜金主義”采用績效模式“多維度積分”平衡和評價醫(yī)務(wù)人員的價值，促進公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)療的自然屬性。

　　第四，績效會計積分指標?？冃嫹e分指標包括“工作量指標，DRG/DIP指標(CMI價值、經(jīng)濟貢獻率)、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目指標、疾病結(jié)構(gòu)指標、成本控制指標、醫(yī)德醫(yī)風指標”等。

　　第五績效考核KPI積分指標。參考國家績效考試和醫(yī)院等級評定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理的醫(yī)療技術(shù)檢查圍繞公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展選擇重點KPI指標，包括出院患者手術(shù)比例、三、四級手術(shù)比例、醫(yī)療服務(wù)收入比例，DRG/DIP入組廣度，CMI積分設(shè)計價值、時間/成本效率指數(shù)、成本率、患者自費率、患者滿意度等指標。

　　第六，管理績效。設(shè)計部主任和護士長對績效進行管理，由醫(yī)院進行評估和分配。該標準是指該部門的績效水平。通過與綜合目標管理結(jié)合，與科室相結(jié)合KPI月度評估是避免績效分配的關(guān)鍵“選手”又當“裁判員”有利于科室工作的重點和難點。

　　第七，建立四級分配機制。在充分發(fā)揮團隊合作的前提下，建立醫(yī)院、科室、醫(yī)療隊、主治醫(yī)師四級績效分配制度，充分調(diào)動主治醫(yī)師的個人主動性，減少績效分配不公引起的分歧疊加。

　　第八，“控費、提質(zhì)、降本、增效”梯度鼓勵DRG/DIP在全國付費和績效考試的大趨勢下，走精細化、可持續(xù)化、高質(zhì)量發(fā)展發(fā)展的道路，績效激勵圍繞著績效激勵“控費、提質(zhì)、降本、增效”采用梯度激勵，增加傾斜鼓勵，充分發(fā)揮績效“方向標”魅力。

　　總之，DRG/DIP在醫(yī)改新時期，鼓勵粗放型量效發(fā)展模式面臨挑戰(zhàn)，“變革”實現(xiàn)內(nèi)涵、質(zhì)量、效益實現(xiàn)內(nèi)涵、質(zhì)量、效益的發(fā)展是大勢所趨。